Sfenoetmoidectomia endoscopica

Cenni di anatomia dei Seni Paranasali
I seni paranasali,o cavità accessorie del naso, sono costituiti dal labirinto etmoidale e dai seni frontali,mascellare e sferoidale.Si possono definire come cavità posizionate ai lati sopra e dietro al naso. La comunicazione con il naso è attuata attraverso piccoli pertugi chiamati osti.
L’etmoide o labirinto etmoidale è posto in mezzo agli altri seni e contiene nelle sue formazioni gli sbocchi di questi seni cosi da rappresentare il crocevia di comunicazione con questi.
Nel naso merita particolare attenzione la parete nasale laterale la quale si presenta con numerosi rilievi e depressioni che offrono lo sbocco agli osti della maggior parte dei seni paranasali.
In essa trovano aggancio i turbinati in numero di tre che delimitano, al di sotto e lateralmente , altrettanti spazi o meati che prendono il nome dal relativo turbinato.
Distingueremo pertanto un meato inferiore delimitato dal turbinato inferiore ,in questo spazio che non fa parte dell’ etmoide sfocia il dotto naso- lacrimale.
Molto più importanti sono i meati medi e superiori, poichè punti chiave dell’etmoide dove avviene il drenaggio dei grandi seni paranasali.
Il turbinato medio fa da spartiacque poiché nel suo versante mediale delimita la cavità nasale propriamente detta, mentre nel versante laterale contribuisce a delimitare la prima parte dell’ etmoide.
Attraverso la lamina basale del turbinato medio viene diviso l’etmoide in anteriore e posteriore.
Schematicamente possiamo affermare che nell’ etmoide anteriore è presente il meato medio dove drenano il seno mascellare e il seno frontale.
L’etmoide posteriore, invece, situato fra etmoide anteriore e parete anteriore dello sfenoide drena nel recesso sfenoetmoidale assieme al seno sfenoidale.

Indicazioni Chirurgiche
I candidati all’etmoidectomia intranasale sono individui con sinusite cronica refrattari ad una terapia medica e con evidenza radiografica di una patologia sinusale o di un’ alterazione anatomica che predispone alla sinusite.
Un altro gruppo di pazienti chirurgici sono quelli con poliposi nasale , che (sec. classificazione del Prof. Stammberger H.) può essere suddivisa in IV classi:
poliposi tipo I che corrisponde al polipo antro coanale, tipo II rappresentata dal polipo solitario del meato medio, la tipo III si identifica con la poliposi difusa non eosinofila, e come ultima la poliposi tipo IV più difficile da trattare perché anche dopo l’asportazione totale dei polipi tende a recidivare con molta frequenza.
Altre indicazioni sono i mucoceli, gli osteomi, il fungus Ball (forma di sinusite cronica ad eziologia micotica in cui l’agente più spesso coinvolto è l’aspergillus fumigatus e che a differenza della poliposi tipo IV è caratterizzata da un coinvolgimento localizzato in una sola cavità; è pertanto considerata una patologia da corpo estraneo causata da un associarsi di un’ amomalia disventilatoria e da un’ infezione micotica extramucosa).
Un cenno meritano anche i trattamenti degli speroni del setto nasale o deviazioni del setto osseo posteriore asportati con l’ausilio dell’endoscopio attraverso una piccola incisione mucosale (senza il ricorso alla tradizionale settoplastica)e la decompressione chirurgica dei turbinati inferiori in casi di rinite allergica o ipertrofica. In questi casi (asportazione sperone del setto, oppure turbinoplastica) non è necessario eseguire il tamponamento a fine intervento.

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Lo strumento endoscopico
Schematicamente vengono distinti in flessibili e in rigidi; il rinofaringoscopio flessibile viene solitamente usato per la diagnosi ambulatoriale proprio per le sue capacità di visualizzare e adattarsi ad aree ristrette con un indice ottimo di tollerabilità da parte del paziente ; solo in rarisimi casi è necessario utilizzare un‘anestesia locale per contatto.La atraumaticità e la rapidità di esecuzione di questa indagine la rendono particolarmente preziosa nella diagnostica delle patologie delle prime vie aeree in età pediatrica ed in particolar modo nella diagnosi delle stenosi respiratorie causate da ipertrofia delle vegetazioni adenoidee.Gli endoscopi rigidi a fibre ottiche sono meno utilizzati a livello ambulatoriale per le dimensioni e soprattutto per la rigidità.A loro vantaggio bisogna ascrivere una maggior nitidezza e definizione dell’ immagine che, unita al fatto di poterli indirizzare in zone mirate assieme a pinze o taglienti, li rendono strumenti perfetti per la pratica chirurgica.Entrambi gli strumenti vengono alimentati tramite una sorgente luminosa a luce fredda e possono essere collegati ad una telecamera ,ad un monitor e ad un sistema di registrazione fotografica e/o videoregistratore per la documentazione delle immagini

Vantaggi degli interventi eseguiti in endoscopia
Lo sviluppo della tecnica, unitamente a strumenti chirurgici di recente introduzione quali il microdebrider, permettono di intervenire con maggiore radicalità e sicurezza; e si è passati dalle sistematiche sfeno-etmoidectomie totali ad etmoidectomie sempre più selettive anteriori o posteriori che consentono un approccio più calibrato alla patologia nasale.
Fondamentale è il rispetto della struttura nasale; si tende pertanto ad asportare solo la lesione mantenendo intatta la mucosa e l’anatomia .
Sicuramente nel panorama delle patologie nasali infiammatorie , e in particolare nella rinosinusite cronica polipoide tipo IV, il vantaggio di poter eseguire un intervento sotto controllo endoscopico consente:
– di lasciare intatti i punti di riferimento per potersi orientare nell’ eventualità che il paziente debba essere sottoposto anche dopo anni ad una revisione, mentre utilizzando la tecnica tradizionale si modifica profondamente la struttura nasale, rendendo gli eventuali successivi interventi piu rischiosi per l’incapacita ad orientarsi in una anatomia sempre più diversa dalla naturale.
-La visione ravvicinata consente una radicalità pressoche totale della lesione in modo da allontanare il più possibile l’eventualità di recidiva.
– un ospedalità e una degenza ridotte al minimo. Basti pensare che i nostri pazienti vengono dimessi in 1° o 2° giornata a differenza delle degenze prolungate(alcune volte di una settimana) che occorrevano per trattare le sinusiti con gli approcci esterni.
– non danneggiando strutture vascolari proprie del naso, vengono diminuiti il dolore e il sanguinamento post-operatorio e di conseguenza anche il tamponamento nasale viene ridotto e tenuto il meno possibile( 1 o 2 gg).

Functional endoscopic sinus surgery (F.E.S.S.)
L’importante vantaggio tecnologico offerto dalla radiologia e dalle ottiche ha permesso attraverso studi accurati di queste regioni di rivoluzionare le diagnosi e il trattamento delle patologie di questi distretti.
E’ sicuramente grazie a queste nuove tecnologie che negi ultimi dieci anni le possibilità diagnostiche e terapeutiche hanno subito un rapido incremento. La chirurgia funzionale endoscopica dei seni paranasali (F.E.S.S) è volta a mantenere le fisiologiche strutture e il drenaggio mucociliare dei seni paranasali.
Alla base della tecnica vi è la ormai consolidata certezza che la maggior parte delle affezioni dei grandi seni paranasali come i frontali mascellari e sfenoidali ha un’ origine rinogena.
Questi ultimi sono collegati al naso attraverso un complicato sistema di strettoie e fessure attraverso le quali i seni vengono drenati e ventilati.
Finchè queste strettoie sono sane , svolgono un‘importante funzione nel mantenimento delle condizioni fisiologiche di drenaggio e ventilazione dei grandi seni paranasali.
In casi patologici o per anomalie congenite che creano restringimenti o per la presenza di secreto ispessito, viene alterata l’attività ciliare delle superfici mucose contrapposte , ciò porta alla persistenza di noxe patogene e di accumuli di muco nei seni paranasali che sfocia nelle sinusiti.
Le affezioni si propagano principalmente dal naso ai seni paranasali, e anche se i sintomi di un seno frontale o mascellare occupano una posizione di primo piano dal punto di vista clinico, nella maggior parte dei casi le alterazioni che ne sono responsabili non riguardano i seni paranasali stessi ma le fessure e le strettoie della parete nasale laterale che si trovano a monte.
Si rivelò affascinante vedere come, in seguito ad interventi relativamente circoscritti in questi punti chiave, anche alterazioni massive della mucosa dei grandi seni paranasali correlati regredivano senza che su questi ultimi si fosse intervenuti in modo sostanziale.
Possiamo affermare che nella maggior parte dei casi di sinusite cronica è ora possibile ottenere una guarigione con interventi a traumatismo ridotto e conservativi per la mucosa, senza dover ricorrere ai metodi chirurgici radicali utilizzati fino a questo momento, eseguiti dall’ esterno del naso.

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Trattamenti pre operatori
Terapia da eseguire una settimana prima dell’intervento di FESS. Viene consigliata al fine di ridurre l’infiammazione dei tessuti e di conseguenza il sanguinamento intro operatorio:
R Deflazacort 30mg cpr
S 1cpr al mattino dopo colazione per 5 gg.
S 1/2 cpr al mattino dopo colazione per 2 gg.

R Amoxicillina e acido clavulanico
S 1 cpr ogni 12h per 6 gg

NB Questa terapia va assunta salvo controindicazioni cliniche e dopo aver consultato il medico curante

Trattamenti post operatori
Nell’immediato periodo post-operatorio vengono continuate le terapie antibiotiche precedentemente instaurate in modo da ridurre il rischio di infezioni.
La cura post-operatoria del paziente operato di etmoidectomia ha la stessa importanza dell’ intervento stesso nel determinare il successo terapeutico .L’accurata precoce ispezione delle cavità operatorie serve a prevenire la formazione di sinecchie, a individuare flogosi residua o neoformata e a valutare la guarigione della cavità chirurgica. La stretta sorveglianza comincia il primo giorno dopo l’intervento, quando vengono rimossi i tamponi nasali.Viene somministrata una soluzione salina nebulizzata e il paziente viene istruito a non soffiare il naso, e a evitare ogni sforzo fisico.In media si rendono necessarie da 4 a 6 visite anche se il programma post operatorio viene individualizzato e non aderisce a un protocollo prestabilito.Una volta che è stata ottenuta una cavità chirurgica guarita in modo soddisfacente, le visite di controllo vengono effettuate ogni 4 o 5 mesi. L’intervallo di tempo tra le visite viene progressivamente prolungato una volta che e stata detrminata la stabilità della cavità sinusale.
Generalmente gli steroidi topici vengono somministrati nei primi giorni dall’ intervento.Viene raccomandato al paziente di seguire uno schema di terapia da ripetere ogni mese con intervalli di 20 gg.

Schema terapeutico Aereosol
Protocollo adulti
Preparazione della soluzione antibiotica:
Tobramicina (solfato) 2 fiale 150 mg
Lincomicina cloridrato 600 mg 1 fiala
In 1 flacone da 100 ml di soluzione fisiologica (NaCl allo 0,9%)
Il flacone, avvolto in carta stagnola, va conservato al fresco.

Preparazione della soluzione per la medicazione: