Sindrome delle Apnee Ostruttive nell’Adulto (OSAS)

Con il termine OSAS ( obstructive sleep apnea sindrome o sindrome delle apnee ostruttive nel sonno ) si intende un disturbo respiratorio nel sonno caratterizzato dalla presenza di apnee/ipopnee ostruttive. Condizione epidemiologicamente rilevante ed in grado di determinare sequele cardiovascolari e neuro- comportamentali. Si calcola che in Italia oltre 1.600.000 soggetti siano affetti da OSAS.

Cosa è OSAS come si fa diagnosi? Quando sospettare OSAS?

Per spiegare cosa avviene nel soggetto affetto da OSAS vediamo ciò che succede nel soggetto normale. Lo stato di veglia garantisce un continuo stimolo dei centri nervosi che attraverso il mantenimento di un corretto tono dei muscoli faringei permette il passaggio d’aria con conseguente corretta ventilazione. Lo stato di sonno per fisiologico rilassamento, determina una generale caduta del tono della muscolatura scheletrica con un aumento delle resistenze delle vie aeree che nel soggetto normale non determina effetti negativi. Nel Paziente OSAS c’è una condizione anatomica predisponente, si può definire come una discrepanza fra contenitore e contenuto, dove per contenitore intendiamo la struttura scheletrica del massiccio facciale mentre per contenuto i tessuti molli della lingua palato molle e faringe. Più spesso nel soggetto OSAS la massa dei tessuti molli è eccessiva rispetto allo spazio reso disponibile dalle strutture ossee che circondano la faringe. In altre parole, la maggior parte dei pazienti osas ha un’eccesiva quantità di tessuti molli e/o una gabbia ossea faringea troppo piccola. Pertanto una lingua ingrossata dal grasso viscerale , un ipertrofia delle tonsille del palato molle o un collo eccessivamente grasso possono peggiorare una condizione anatomica preesistente. Questa condizione di ristrettezza anatomica non crea problemi nella veglia poichè viene mantenuto il tono della muscolatura faringea. Nel sonno questo equilibrio precario viene meno per l’ instaurarsi del fisiologico rilassamento della muscolatura faringea con conseguente apnea e caduta del livello di ossigeno nel sangue che impone all’ organismo dei microrisvegi per ridare tono alla muscolatura e garantire ossigenazione ai tessuti. Questi microrisvegli ripetuti nel sonno creano una scadente qualità del sonno con ripercussioni negative sulla salute del paziente Questo sottolinea l’importanza dell’interazione fra fattori anatomici e neurofisiologici 3. L’inquadramento del paziente osas è di tipo multidisciplinare, nella sua gestione intervengono molti specialisti ( neurologo esperto in medicina del sonno, otorinolaringoiatra, cardiologo pneumologo maxillo facciale, l’odontoiatra). L’Otorinolaringoiatra è tra i primi specialisti a sospettare problemi respiratori nel sonno sia perché si accorge della presenza di condizioni anatomiche ostruttive predisponenti a carico delle prime vie aeree sia perché il paziente afferisce allo specialista ORL in caso di roncopatia semplice.

Una volta posto il sospetto di OSAS il paziente deve essere sottoposto ad un esame poligrafico notturno (monitoraggio cardio-respiratorio notturno) che permette di oggettivare la presenza di roncopatia e di eventi respiratori nel sonno e di stimarne la gravità.

In base all’entità del disturbo il paziente va poi indirizzato ad un corretto approccio terapeutico. Il paziente deve essere informato che la sua è una patologia cronica che ha bisogno di follow up periodici multidisciplinari e di terapie a lungo termine. Nei pazienti in cui l’entità dell’OSAS è lieve si può ricorrere ad approcci terapeutici conservativi come il calo ponderale o la terapia posizionale.

Nei casi più gravi invece la terapia cardine per questo tipo di patologia è la CPAP ( ventilazione positiva forzata trans nasale o mista orale e nasale). Il principio della CPAP è quello di creare una colonna d’aria a pressione positiva che mantiene aperta la via aerea evitando il collasso dei tessuti molli.
Se la CPAP non dovesse essere tollerata al paziente bisogna spiegare che ci possono essere terapie alternative. Il medico può pertanto in casi selezionati o perché lo richiede il paziente stesso formulare una terapia alternativa. Nella scelta della terapia alternativa al medico viene in aiuto una recente metodologia di indagine la SLEEP ENDOSCOPY che consente, attraverso l’introduzione di un rinofibrolaringoscopia flessibile nelle prime vie aeree durante un sonno farmaco indotto di valutare l’eventuale sito ostruttivo possibile causa di apnea nel sonno.
Tale proceduta viene eseguita in sala operatoria con l’ausilio del monitoraggio cardio respiratorio e con presenza del medico anestesista. Questo esame consente un accurata valutazione del sito ostruttivo in condizioni statiche e dinamiche. Il medico durante la sleep endoscopy deve fare una misurazione degli eventi fondamentali che sono la vibrazione e il collasso valutandone i pattern che possono essere di tipo antero posteriore latero laterale o circolare. A seconda della tipologia di pattern si potrà formulare un eventuale terapia chirurgica mirata al fine di evitare insuccessi chirurgici. La classificazione del grado di ostruzione in base alla sede e al pattern è quella proposta da Prof Vicini (NOHL).

Grazie a questo esame il medico può proporre una terapia alternativa al paziente che non necessariamente deve essere di tipo chirurgico. Per esempio durante l’esame nel momento in cui si verifica un ostruzione si può valutare se la massima protrusione mandibolare è in grado di risolvere l’ostruzione. Questo potrebbe essere un elemento predittivo importante per l’utilizzo in terapia di oral device ( MAD). Può dare informazioni anche sull ‘ insuccesso di una terapia chirurgica o medica ( CPAP).Oppure in caso di ostruzione orofaringea retrovelare a seconda del pattern di ostruzione latero laterale circolare o antero posteriore verrà proposto l’intervento di faringoplastica laterale con tonsillectomia o faringoplastica anteriore.

Cenni sul MAD?

Sono apparecchi intra-orali ideati per il trattamento delle OSAS, costruiti individualmente per mezzo delle impronte delle arcate dentarie del paziente.
Si tratta di due “bite” da inserire in bocca prima di coricarsi e da rimuovere poi al risveglio. Sono dotati di una vite di protrusione che guida la mandibola e la lingua verso un progressivo avanzamento funzionale. Producono così durante le ore di sonno un ampliamento della via aerea superiore.
Adottabili nelle forme di OSAS da lieve a moderato, hanno ottimo margine di impiego una buona tollerabilità e limitati effetti collaterali.